平成２１年度特別受講生　受講申込書

平成　　年　　月　　日

県立新潟女子短期大学長　様

　平成２１年度の特別受講生として受講したいので、下記のとおり申し込みます。

記

ふりがな		生　年　月　日	年　齢	性　別
氏　　名		明･大･昭・平　　 年　 月 　日	歳 H21.4.1現在	男・女
住　　所	〒 　住所 　電話　　　　−　　　　−
職　　業	【 必ず記入してください。（○印を付ける。）】 １．会社員　２．公務員　３．教職等　４．主婦　５．学生等　６．無職等　７．その他（　　　　　　　）
	勤務先　　　　　　　　　　電話　　　　−　　　　−
希望科目	科目NO.　　　科目名　　　　　　　　　　　　　担当教員氏名
希望理由	【 希望の動機、関心のある事項等を具体的に記入してください。】
いきいき県民カレッジ単位認定	１．いきいき県民カレッジの単位認定（受講修了時に単位認定シールの送付します。）を希望する人は「単位認定を希望する。」に○印をつけてください。 　　　（　１．単位認定を希望する。） ２．単位認定シールは、いきいき県民カレッジ受講手帳に貼付します。単位認定を希望する人で手帳が必要な人は１、すでに手帳をお持ちの人は２に○印を付けてください。 　　　（　１．手帳希望　　　　２．手帳所持　）

※１科目につき１枚提出してください。複数科目の受講を希望する場合は、コピーして使用してください。